Los Milagros de la Medicina Mente-Cuerpo

Un pequeño pero creciente número de profesionales de la salud creen que el dolor crónico es frecuentemente un fenómeno psicosomático que puede responder bien al tratamiento psicológico. Alan Gordon, LCSW y sus colegas cuentan la historia del síndrome de miositis tensional (SMT).

Toda persona ha experimentado dolor físico en un momento u otro, pero para algunos, el dolor es intenso y persistente. Albert Schweitzer dice que "el dolor es un ente mas terrible de la humanidad que incluso la misma muerte"**1, y muchas de las personas que experimentan dolor crónico probablemente estarían de acuerdo.

Durante años, la comunidad médica ha intentado entender la causa de muchas de las formas de dolor crónico, lo que prevalece a nivel mundial. En los EE.UU., más de 70 millones de adultos sufren de dolor crónico**2, resultando en un costo para el público de más de US$100 mil millones anuales**3.

Algunos tratamientos comunes para el dolor crónico incluyen acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, ultrasonido, bloqueos nerviosos, terapia física, infiltraciones en los puntos gatillo, medicamentos y cirugía**4. La evidencia ha mostrado que estas intervenciones tienen una eficacia limitada con respecto al alivio del dolor a largo plazo**5.

Uno de los médicos mas expertos del mundo en casos de dolor, el Dr. Patrick Wall, escribió recientemente que es hora de un "cambio de paradigma" en la manera en que entendemos el dolor**1. El objetivo de este artículo, es ofrecer una nueva perspectiva del propósito y el tratamiento de muchas de las formas de dolor crónico.

La conexión de mente y cuerpo

A finales de la década de los 60 y principios de los 70, el Dr. John Sarno fue el director de servicios de consulta externa en el Rusk Institute of Rehabilitation Medicine (Instituto de medicina de Rehabilitación "Rusk") en el Centro Medico "Langone" de la Universidad de Nueva York. Tratando a pacientes principalmente con dolor en el cuello, hombros y espalda, el Dr. Sarno practicó técnicas de manejo convencional de dolor, las cuales resultaron frustrantes al recibir resultados impredecibles e inconsistentes. Más preocupante aún era que los pacientes, con frecuencia, sufrían el dolor en un lugar diferente al que uno esperaría, dadas las conclusiones de sus exámenes físicos**4.

El Dr. Sarno empezó a tomar una mirada más profunda a las historias clínicas de sus pacientes, y se sorprendió al encontrar que el 88 por ciento de ellos tenía una historia de una o más condiciones relacionadas con estrés, tales como úlceras, cefalea, o colon irritable. Empezó a preguntarse, "¿Es posible que la mayor parte de dolor músculo esquelético no sea el resultado de daños estructurales, sino de estrés?"**6

El enigma del dolor

Por más de un siglo, médicos y psicólogos se han interesado en la conexión entre la mente y los síntomas de dolor físico. Sigmund Freud, Jean-Martin Charcot, y Franz Alexander escribieron extensamente sobre la materia**7. Pero sólo hasta hace poco comenzó la investigación para explorar la profundidad de la conexión.

El Latigazo cervical

El latigazo cervical es el término utilizado para describir el dolor de cabeza o cuello provocado mas frecuentemente por accidentes de transito con colisiones en la parte trasera del vehiculo. Las investigaciones han demostrado que alrededor del 10 por ciento de estas lesiones resultan en incapacidad permanente**8.

El director de la Asociación de Aseguradoras Británicas informó recientemente que el latigazo cervical se había convertido en una epidemia en el Reino Unido**9, mientras que en Noruega, solo el dos por ciento de la población sufre discapacidad crónica como consecuencia de la lesión**10.

La comunidad médica ha tenido ciertas dudas con este fenómeno, ya que no hay una razón estructural del por qué esta condición deba persistir y se convertirse en crónica**11. En un intento para comprender mejor este síndrome enigmático, un equipo de investigadores recurrió a Lituania.

En Lituania, el público en general tiene poco entendimiento sobre las consecuencias potencialmente discapacitantes de la lesión. Los investigadores, interesados en saber si esta falta de conciencia tendría un impacto sobre la prevalencia del síndrome, entrevistaron a 202 víctimas de colisiones y a 202 sujetos control. Sus resultados sorprendieron a la comunidad médica: Ni una sola víctima de colisión sufría de dolor persistente en la cabeza o cuello como consecuencia de su accidente**12. El síndrome simplemente no existía, lo que provocó a una revista médica, publicar un artículo titulado: "El mejor enfoque para el problema de latigazo cervical? Un pasaje a Lituania, por favor "**13.

Los sorprendentes resultados del estudio en Lituania llevaron a un grupo de investigadores a la hipótesis de que la causa del latigazo cervical crónico no estaba relacionado con el daño físico. Para probar esta teoría, se estableció un experimento en el que 51 voluntarios participaron en una colisión ficticia. El estudio incluyó a un accidente de transito estimulado, con imágenes y sonidos correspondientes, para recrear así un accidente real. El cuerpo de los voluntarios no sufrió impacto alguno.

Tres días después del experimento, el 20 por ciento de los voluntarios mostraron síntomas de latigazo cervical. Y cuatro semanas después, el 10 por ciento aún presentaban síntomas. La simple idea de haber estado presente en el accidente era suficiente para provocar dolor. Adicionalmente, los investigadores encontraron que algunos factores psicológicos eran altamente predecibles en determinar quién presentaría dolor**14.

Dolor de espalda

En los EE.UU., el dolor de espalda es, después del resfriado común, la razón mas frecuente por la cual los pacientes buscan atención médica 15**. Incluso, a pesar de la disminución del trabajo manual y el gran avance en la tecnología médica, el dolor de espalda es actualmente, mucho más común de lo que fue hace 40 años**16. De hecho, entre 1964 y1994,la tasa de discapacidades relacionadas con el dolor lumbar, ha incrementado 14 veces más que la tasa de crecimiento de la población **15.

Aunque las imagines por resonancia magnética (RM) se utilizan frecuentemente para diagnosticar el origen del dolor de espalda, para estos casos, ha resultado ser una herramienta de evaluación ineficaz.Autores de un articulo publicado en una revista de medicina de Nueva Inglaterra informaron que el 64 por ciento de las personas que no sufren dedolor de espalda, presentan hernias discales, y concluyeron que tales anomalías son, mas frecuentemente, incidentales y no relacionadas con el dolor**16. Otros estudios han indicado que no hay relación entre el dolor lumbar y la degeneración de los discos vertebrales**17. De hecho, el 85 por ciento de los casos de dolor de espalda no presentan una causa física aparente**18. Al igual que el latigazo cervical, el enigma del dolor lumbar crónico ha sido un tema de discusión entre la comunidad médica.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Washington dio un poco de luz al estudio de este fenómeno.En uno de los estudios más grandes que se han hecho sobre el dolor de espalda, los investigadoresencontraron que los factores psicológicos son más comunes en la aparición de dolor de espalda que cualquiera de las variables físicas analizadas, y como un caso muy particular, encontraron que las personas que declararon que "casi nunca" disfrutan de su trabajo, eran dos veces y media más propensas a reportar dolores de espalda, en comparación a las personas que declararon "casi siempre" disfrutar de su trabajo**19.

Síndrome de Miositis Tensional (SMT) (TMS Tension Myoneural Syndrome)

Tras evaluar la investigación sobre el dolor músculo esquelético y reunirse con miles de pacientes, Sarno concluyó que la mayoría de síndromes de dolor de cuello, hombros y espalda, no serian causados por daños en los nervios, músculos o ligamentos, sino más bien, el resultado de procesos psicológicos. Ademásdeldolor músculo esquelético, Sarno consideró que la fibromialgia, las lesiones por esfuerzo repetitivo, cefalea, tendinitis, trastornos gastrointestinales, dolor pélvico, y algunos otros síndromes de dolor físico serian también manifestaciones del mismo proceso psicológico**4,7.

En 1979, Sarno empezó a reunir pacientes con síntomas sin explicación médica, y a invitarlos a seminarios sobre la naturaleza de su dolor. Allí aprendieron sobre la aparición del dolor del SMT, su propósito fundamental, como se perpetúa, y las medidas necesariaspara superar los síntomas. Con frecuencia, estaeducación psicológica era suficiente para brindar alivio a pacientes que sufrían de dolor durante mucho tiempo. En algunos casos, referenció a sus pacientes a psicólogos especializados en SMT para un tratamiento mas profundo**4,6.

Fisiología del SMT

Cuando los pacientes son diagnosticados con SMT, una respuesta común es, "¿Está diciendo que todo está en mi cabeza?"La respuesta es un inequívoco: "No".Aunque el origen del dolor no es de carácter estructural, el dolor es definitivamentereal**4,6,7.

El Dr. Sarno, entre sus teorías, dice que el sistema nervioso autónomo es el responsable de la gran mayoría de las condiciones de dolor crónico.Este sistema controla la circulación de la sangre en el cuerpo. Por ejemplo: Un aumento del flujo de sangre a las mejillas cuando se una persona se avergüenza, es una reacción física a un impulso psicológico.El sistema nervioso autónomo también puede reducir el flujo sanguíneo a ciertos músculos, nervios, ligamentos y tendones en el cuerpo.Cuando esto ocurre, hay menos oxígeno llegando a los tejidos, y como resultado se obtienen síntomas como dolor, entumecimiento, hormigueo, y en alguno casos, debilidad**4.Diversos estudios han apoyado esta hipótesis**20, 21, 22.

Cuando un paciente es diagnosticado con SMT, se le explica que su dolor, aunque muy real, no es causado por daño estructural, sino es mas bien una respuesta física a un proceso psicológico. En otras palabras, la mente es responsable de generar el dolor. Por supuesto, esto plantea la pregunta: ¿por qué?

El Propósito del Dolor del SMT

Nuestros cuerpos, con frecuencia tratan de ayudarnos en formas que son difíciles de entender. Los ataques de ansiedad, por ejemplo, son molestos, pero el objetivo subyacente del cuerpo en la producción de uno de estos ataques, es aumentar las posibilidades de supervivencia contra una amenaza percibida**22. El resultado puede ser desagradable, pero la intención es noble: Nuestros cuerpos están tratando de ayudarnos.

Lo mismo ocurre con el dolor: En 1918, el psiquiatra Enrique Maudsley dijo que "el dolor que no sale en lágrimas puede hacer que otros órganos lloren"**23. Cuando nuestra capacidad de afrontar psicológicamente diferentes eventos, se ve abrumada por alguna situación, la mente es capaz de somatizar el dolor**24. En estos casos, la mente percibe que estas emociones son demasiado dolorosas de experimentar, y por lo tanto intenta proteger la psique. Experimentar el dolor físico, tan fuerte como pueda llegar a ser, es más fácil de tolerar que la profundidad del dolor psicológico. Esto se considera como un proceso inconciente.


 El neurólogo Paul Whelan escribió que "La mayor parte de lo que hacemos cada minuto de cada día es inconciente"**25. Debido a esto, muchas personas no tienen idea de que tienen emociones reprimidas, de hecho, cuando muchos pacientes de SMT son entrevistados por primera vez, informan que psicológicamente "se siente bien". Solo basta un poco más de investigación para descubrir su dolor emocional.

Debido a una variedad de experiencias de vida, ciertas emociones tienen la capacidad de convertirse en emociones reprimidas. Por ejemplo: Un niño que crece con una madre alcohólica puede desarrollar miedo a la ira; o un adolescente al que no se permitió dolar la muerte de su padre, puede convencerse a si mismo de que la tristeza es inaceptable. Los pacientes con SMT, evitan una variedad de sentimientos como la furia, la tristeza, la impotencia, la dependencia, la envidia, la ira, la culpa, e incluso la felicidad.

El Dr. Sarno y los psicólogos que trabajaron con el, descubrieron que cuando los pacientes de SMT se concentran en el dolor físico, son menos propensos a concentrarse en el dolor psicológico**7. Muchos, si no la mayoría de personas han experimentado el proceso de distraerse de las emociones difíciles. Para aliviar la ansiedad o la depresión, hay gente que come en exceso, fuma, bebe alcohol, usa drogas, o se muerde las uñas. Todas estas actividades sirven para distraer una persona de su dolor emocional, con una sensación diferente. La generación de dolor físico es simplemente la manera en que la mente nos distrae el dolor emocional.

Tratamiento del SMT

Antes de que un diagnóstico de SMT sea definitivo, es esencial que un médico descarte cualquier causa puramente física de los síntomas de dolor en un paciente. Una vez el SMT ha sido diagnosticado clínicamente, la aceptación de este diagnóstico por parte del paciente, es un punto integral de la recuperación. Esto quiere decir que, mientras un paciente siga mirando el dolor físicamente, este continuará cumpliendo sus objetivos psicológicos**7. Una de las funciones del médico especializado en SMT, es ayudar al paciente a interpretar el dolor como una expresión somática de procesos psicológicos ocultos. Esto se hace mediante la instrucción al paciente con respecto a los efectos emocionales en el cuerpo y con la determinación de las correlaciones entre el dolor físico y los problemas emocionales (E Sherman, comunicación personal, 9/5/09).

Uno de los principales objetivos del tratamiento de SMT es ayudar a los clientes a replantear el sentido de su dolor** 4. En lugar de concentrarse en el dolor con un sentido de frustración, miedo e impotencia, el cliente aprende a usar el dolor como una guía para la introspección7,26. El dolor ha aumentado, que está pasando psicológicamente en este momento? Los síntomas, con frecuencia actúan como una señal hacia problemas emocionales desconocidos.

El dolor existe por una razón. Es una manifestación de emociones que, debido a las experiencias generadas durante toda la vida, se hacen difíciles de tolerar. Una parte esencial del tratamiento es enseñar a los pacientes a reconocer e identificar estas emociones difíciles de tolerar, y finalmente, aceptar y expresar estas partes dolorosas de sí mismos (E. Sherman, comunicación personal, 9/5/09).

Como resultado del programa de tratamiento del Dr. Sarno, muchos de sus pacientes de dolor crónico empezaron a mostrar mejoras significativas. De hecho, tuvo un éxito mucho mayor tratando el dolor psicológicamente, al que tuvo años antes, utilizando una variedad de intervenciones físicas. Sin embargo, tras la publicación de sus conclusiones a finales de 1970 y principios de 1980, y a pesar del éxito del modelo del SMT, se encontró con una resistencia significativa por parte de la comunidad médica, ya que los conceptos que enfatizaba, contradecían el pensamiento médico en general**7. En ese entonces, había poca fe en que la mente fuese capaz de crear efectos tan profundos en el cuerpo. Como resultado, el tratamiento de SMT se mantuvo relativamente desconocido.

La evidencia del SMT

El Dr. Sarno llevó a cabo tres estudios formales de retrospectiva en el Instituto Rusk, en 1982, 1987 y 1999, con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento de SMT. En total, se entrevistaron 371 pacientes de dolor crónico elegidos al azar. Seis meses a tres años después del tratamiento, para determinó su nivel de dolor y capacidad funcional. Un total del 72 por ciento señaló estar libre o casi libre de dolor y ser capaz de realizar cualquier actividad sin restricciones, mientras que el 16 por ciento informó tener solo unas cuantas mejoras, y el 12 por ciento poca o ninguna mejoría**4,6,7.

Uno de estos tres estudios, incluía sólo pacientes con hernias discales documentadas. Más de un tercio habían sido previamente considerados por los médicos para cirugía. Sin embargo, cuando se entrevistaron entre uno y tres años después del tratamiento, un notable 88 por ciento informó de estar libre o casi libre de dolor**4.

Howard Schubiner del Hospital "Providence", en Michigan, con la colaboración de investigadores de la Universidad de Michigan, realizó recientemente el primer estudio controlado aleatorio de tratamiento del SMT. El estudio incluía 45 pacientes con la fibromialgia, de los cuales 24 fueron tratados con un enfoque de SMT y 21, fueron asignados a una lista de espera para un grupo de control. Seis meses después, el grupo de la intervención reportó tener una mejoría significativa de dolor y una mayor función física**27.

Otros estudios aleatorios controlados que comparan la efectividad del tratamiento del SMT con otros modelos de tratamiento de dolor, están actualmente en curso (H. Schubiner, comunicación personal, 28/7/09). Adicionalmente, varios estudios de resonancia magnética funcional (que miden la actividad del cerebro) están bajo discusión para evaluar las vías del dolor en el cerebro antes y después del tratamiento. Estos y otros estudios, tienen por objeto proporcionar más evidencia científica para la eficacia del mismo.

El futuro del SMT

Durante años, decenas de médicos y psicólogos han tratando pacientes que sufren de dolor crónico, desde una perspectiva de SMT, especialmente en EE.UU. y Europa, y en marzo de 2009, se reunieron en Ann Arbor, Michigan, para la primera conferencia de profesionales de SMT. En esta conferencia, se presentaron investigaciones, se discutieron teorías, y se pusieron en marcha algunos planes para lograr una mayor conciencia del SMT entre la comunidad médica y la población en general.

En la actualidad, una asociación formal del SMT está en desarrollo, un programa de acreditación se encuentra obra, y la financiación para la investigación se está generando. La segunda conferencia profesional, está programada para Marzo de 2010.

Cuando John Sarno introdujo por primera vez el concepto del SMT, la mente y el cuerpo eran vistos principalmente como entidades independientes. Los síntomas físicos eran tratados físicamente, y los síntomas psicológicos eran tratados psicológicamente. Ahora, más que nunca, la comunidad científica está adoptando la conexión entre la mente y el cuerpo: neurobiólogos eminentes escriben libros sobre los beneficios de la meditación, prestigiosas universidades están en desarrollo de centros de psiconeuroinmunología. El cambio de paradigma que propone Patrick Wall en cuanto a la manera de ver el dolor físico, está tomando su lugar.

El tratamiento del SMT está cobrando impulso, y el autor y médico, Dr. Marc Sopher, habla por muchos cuando dice "En última instancia, estoy seguro de que la teoría del SMT se convertirá en parte de la medicina general, por la sencilla razón de que es correcta y tiene más éxito al aliviar el dolor que cualquier otra modalidad "**27.

Alan Gordon es psicoterapeuta en Los Ángeles, California, y se especializa en el tratamiento de dolor crónico. Puede ser contactado por correo electrónico a alantgordon@yahoo.com

Recuperación del SMT

Perspectiva desde el Reino Unido

El siguiente texto, es la traducción no-oficial del articulo "TMS Recovery: A UK Perpective" por Georgie Oldfield, MCSP.

Mi trabajo como fisioterapeuta por más de 20 años era, hasta hace poco, basado en diagnósticos físicos y un enfoque físico para su tratamiento. Sin embargo, durante muchos años, las incoherencias en los resultados de los tratamientos en ciertos pacientes fueron dudosos. Por ejemplo, ¿por qué tantos pacientes diagnosticados con anomalías estructurales, tales como estenosis espinal, degeneración severa en los discos vertebrales o prolapso, se alivian de su dolor con tratamientos basados en masajes suaves; y en algunos casos, cancelan cirugías programadas antes del tratamiento?¿Por qué muchas de las "lesiones" no tienen causa aparente, y el dolor persiste a pesar de no tener un diagnóstico definitivo?

Mi búsqueda a las respuestas a estas preguntas incluyó lectura extensiva, investigación sobre la relación mente-cuerpo, y finalmente el descubrimiento del síndrome de miositis tensional (SMT). Mi desarrollo profesional en el trabajo con pacientes con SMT incluía la visita de John Sarno en Nueva York en 2007, y la revisión en curso con otros especialistas de SMT en los EE.UU. (donde la mayoría de los profesionales trabajan con los pacientes de forma individual, ejecutando programas más estructurados, como los de Sarno).La mayoría de los programas de recuperación de SMT incluyen citas cara a cara, sesiones de grupo, y algunos son ejecutados completamente en Internet.

La decisión de desarrollar mi propio programa de recuperación del SMT, se basa en el deseo de ofrecer un curso estructurado que podría estar disponible para cualquier persona, siempre y cuando halla sido diagnosticada previamente. El programa tiene una fase inicial de seis semanas, incluyendo un libro de trabajo, un seguimiento periódico por teléfono o cara a cara, un seminario en la Web y apoyo por correo electrónico.El apoyo en curso está disponible para aquellos que lo necesitan, y ha sido incorporado en todo el Reino Unido y Europa.

Un estudio retrospectivo sobre los resultados de los pacientes con SMT, tratados en el Huddersfield Pain Relief Centre (Centro de alivio de dolor Huddersfield), mostró que 20 de los 24 pacientes que siguieron uno de los programas de recuperación del SMT o dirigieron su propio estudio después de su diagnóstico, reportaron una mejoría de mas del 80 por ciento en dolor y funcionamiento. Resultados similares se registraron un año más tarde en los 20 pacientes que pudieron ser contactados, reforzando para mí la importancia de este trabajo, especialmente para aquellos que lo han intentado todo, pero aún sufren de dolor crónico.

Mis propias medidas para elevar el perfil del SMT en el Reino Unido han incluido la entrega de seminarios para médicos y otros profesionales sanitarios. Sin duda, el pensamiento médico general en materia de dolor crónico, sigue frenando el desarrollo de la conciencia frente al SMT a pesar del interés entre algunos médicos generales. Mi plan en curso es desarrollar un programa de formación para médicos profesionales, que estén interesados en SMT, y finalmente establecer un proyecto de investigación para estudiar los resultados en las personas tratadas bajo el modelo de recuperación del mismo.

Georgie Oldfield es un fisioterapeuta destacada en el Centro de Alivio del Dolor en Huddersfield, donde trabaja con el modelo de SMT. Para más información visite su pagina Web en www.georgieoldfield.com (en Inglés)

SMT: Una Perspectiva Profesional

El siguiente texto, es la traducción no-oficial del articulo "TMS: A Practitioner Perspective" por 'Audrey Berdeski.

Como quiropráctica durante más de 20 años, he tratado a muchas personas con dolores recurrentes en cuello y espalda, ciática, migraña y otros dolores físicos. Los rayos X y la resonancia magnética generalmente indican problemas en la columna vertebral, incluyendo subluxación, degeneración de los discos, espuelones y otras anomalías que en general son señaladas como las causas físicas del dolor. Hace pocos años, me di cuenta de cuanto me interesaba la conexión entre la mente y el cuerpo, así que decidí hacer un posgrado en psicoterapia. Fue allí donde investigué acerca del síndrome de miositis tensional (SMT, recientemente rebautizado como síndrome de tensión neuromuscular, STN) y algunas teorías correspondientes al hecho de que estos hallazgos son "anomalías normales" que no necesariamente causan dolor.

Pronto empecé a reconocer que los pacientes que se quejaban de dolor "sólo al estar de pie" o "sólo al hacer ejercicio" podrían tener SMT. Comencé a ver pacientes en mi práctica que habían tenido un dolor repentino de espalda o espasmos de cuello tan fuertes que les impedía ir al trabajo o realizar sus actividades diarias normales. En proceso de investigación encontré que algún factor de estrés emocional muy fuerte por lo general, había precedido el espasmo. Después de unos cuantos meses, la evidencia de que el SMT estaba presente en la mayoría de mis pacientes llegó a ser tan obvio para mí, que decidí entrenar con un médico especializado en SMT para aprender más. Después de asistir a sus talleres, empecé a educar a mis pacientes acerca del SMT, y desarrollé un taller de dos partes para aquellos que podían aceptar el diagnóstico y querían poner fin a su dolor.

En mis pacientes de psicoterapia, también veo síntomas de SMT. El dolor crónico limita la capacidad de una persona para funcionar plenamente, y como resultado, los pacientes pueden sufrir depresión, ansiedad y otras enfermedades psicológicas. Si un paciente está abierto a la idea de que el SMT puede ser la causa de su dolor, y se somete a un examen para descartar causas físicas, este puede aprender cómo el inconsciente origina su dolor físico.

El trabajo pionero de John Sarno ha ayudado a muchas personas limitadas por dolor físico, a adquirir un conocimiento mucho más profundo de sí mismos, curándose así de su dolor. Espero con ansias el día en que esta información se convierta en conocimiento común, y sea utilizada por profesionales de la salud de todos los tipos como otra herramienta para aliviar el sufrimiento humano y disminuir el enorme costo de la atención médica que atormenta a la sociedad.

Audrey Berdeski ha sido quiropráctica por más de 20 años y es también una psicoterapeuta capacitada y especializada en la curación mente-cuerpo.

Citaciones

en Inglés

1 Melzack R, Wall P. The challenge of pain. Londres: Penguin Group; 2008

2 Rosenblum A, Herman J, Fong C, Kipnis S, Cleland C, Portenoy R. Prevalence and characteristics of chronic pain among chemically dependent patients in methadone maintenance and residential treatment facilities. JAMA 2003;289:2370-8.

3 Instituto Nacional de Salud. Guía del INS: New directions in pain research I. Septiembre 4, 1998. Disponible en http://grants.nih.gov/grants/guide/pa-files/PA-98-102.html.

4 Sarno, J. Healing back pain. New York: Warner Books; 1991.

5 Wossmer B, Loosli P, Hochstrasser J. Multidisciplinary treatment of chronic pain- opportunities and challenges for collaboration between psychosomatic medicine and physiotherapy. Therapeutishce Umschau 2007;64(10):595-9.

6 Sarno J. The mindbody prescription: Healing the body, healing the pain. Nueva York: Warner Books; 1998.

7 Sarno J. The divided mind: The epidemic of mindbody disorders. Nueva York: Harper Collins Publishers Inc.; 2006

8 Mills H, Horne G. Whiplash-manmade disease? N Z Med J 1986;99:373–4.

9 Warning over whiplash ‘epidemic'. BBC News. Noviembre 15, 2008:1-3. Disponible en http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7729336.stm.

10 Grady D. In one country, chronic whiplash is uncompensated (and unknown). Medical Science New York Times. Mayo 7, 1996.

11 Malleson A. Chronic Whiplash. Psychosocial epidemic. Can Fam Physician 1994;40:1906-9.

12 Schrader H, Obelienniene D, Bovim G, Surkiene D, Mickeviciene D, Miseviciene I, et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996;347:1207-11.

13 Ferrari R, Kwan O, Russell AS, Schrader H, Pearce JMS. The best approach to the problem of whiplash? One ticket to Lithuania, please. Clin Exp Rheumatol 1999;17:321-6.

14 Castro WH, Meyer SJ, Becke ME, Nentwig CG, Hein MF, Ercan BI et al. No stress - no whiplash? Prevalence of "whiplash" symptoms following exposure to a placebo rear-end collision. International Journal of Legal Medicine 2001;114:316-22.

15 Jensen M, Brant-Zawadzki M, Obuchowski N, Modic M, Malkasian D, Ross J. Magnetic resonance imaging of the lumbar spin in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994;331:69-73.

16 Harkness E, Macfarlane G, Silman A, McBeth J. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago?: Two population-based cross-sectional studies. Rheumatology 2005;44(7):890-5.

17 Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age, and occupation in males. European Spine Journal 1997;6(2)106-14.

18 White AA, Gordon SL. Synopsis: Workshop on idiopathic low-back pain. Spine 1982;7:141-9.

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20 Fassbender HG, Wegner K. Morphology and pathogenesis of soft tissue rheumatism. Z Rheumaforsch 1973; 32(9):355-74.

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22 Ashina M, Stallknecht B, Bendtsen L et al. In vivo evidence of altered skeletal muscle blood flow in chronic tension-type hedache. Brain 2002; 125: 320-6.

23 Levine P, Frederick A. Waking the tiger: Healing trauma. Berkley, CA: North Atlantic Books; 1997.

24 Lutz, T. Crying: The natural and cultural history of tears. New York: Norton & Company; 1999.

25 McDougall, J. Theaters of the body: A psychoanalytic approach to psychosomatic illness.

New York: W.W. Norton; 1989

26 Szegedy-Maszak M, Mysteries of the Mind: Your unconscious is making your everyday decisions. US News and World Report 2005 Feb 28; 53-61.

27 Sopher M. A family doctor's experience with mindbody medicine. In: Sarno J. The divided mind. Harper Collins Publishers Inc. 2006.

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